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托
方		 委托单位（或委托人）：
详细地址： 邮编：
联系人： 电话：
样
品
信
息		 样品名称： 生产型号：
商标： 样品数量：
生产日期或原编号 是否加急：
标称制造商名称：    
样品及附件的描述或说明： 样品及附件的描述 ：
样品特性或供样数量： 可供复检    不可复检
样品处理意见： 样品加工或制备的特殊要求：
试毕样品处置： 试毕取回     委托本所处理      报损
受 检 单 位 地 址
检测
要求		 检验性质 监督检验          委托检验（单项判定）   委托检验（下结论）  
生产许可证检验    委托检验（不判定）     比对检验     留样再试

检验依据：

检测项目：
指定检测依据的标准或方法：
由本所选定合适标准：
同意用本所确定的非标准方法： 分包项目：
报告交付 交付方式： 自取     邮寄（按上面填写的地址）   其它方式：
报 告 份 数 1份        份 商定交付日期 年 月 日下午
其它 其它约定或说明：
费用总计 元

已收费  未收费  银行转帐   签订协议

（加急加收检验费的50%，提供2份以上报告每份加20元）

我方保证对提供的一切资料、实物的真实性负责，并承担相应责任，我方同意按此协议的条件进行检测，并支付所需费用和提供必要的合作。我方提供的资料：   

委托人（签名）：    年 月 日
本所保证检验的公正性，对检验数据负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。
业务受理（签名）：    年 月 日
合同评审（签名）：    年 月 日
说明：
1、检验报告出具50天后仍未取回的样品，本所不负保管责任；
2、除非另有约定，费用未付清，本所有权拒发检验报告；
3、本协议一式二联，第一联存随本所检验流转卡、每二联交客户。
查询电话：（0597）3292315 /3291556 3292389传真：(0597)3291669

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